(一) 治療策略

  系統式家庭治療是家庭治療的重要流派之一。該法從系統論的觀點出發(fā),將(jiāng)家庭看成(chéng)一個系統,將(jiāng)家庭成(chéng)員看成(chéng)是系統的組成(chéng)部分,并認爲家庭中每個成(chéng)員都(dōu)有自己認識事(shì)物的模式,稱爲内在解釋( innner construction) ,内在解釋決定一個人一貫的行爲模式,反過(guò)來又受行爲效果的作用和影響;換言之,一個人的内在解釋與他的外在行爲是相互作用、彼此影響的,其間的關系不是直線式的因果關系,而是反饋式的循環關系。而每個成(chéng)員的内在解釋與外在行爲又會在接受家庭其他成(chéng)員的影響的同時,反過(guò)來也影響其他成(chéng)員,其間的關系同樣(yàng)是循環反饋式的而不是線形因果性的。系統式家庭治療學(xué)派認爲無論是正常行爲還(hái)是病态行爲都(dōu)是這(zhè)種(zhǒng)連環套式的循環反饋關系層層作用的結果。這(zhè)樣(yàng),對(duì)任何病理過(guò)程的原因不再在個人範圍内、個體心理動力學(xué)角度尋找而是從家庭結構裡(lǐ)去探索。對(duì)生理和心理過(guò)程的紊亂的興趣已被(bèi)對(duì)交流的興趣所取代。家庭治療的要義在于通過(guò)引入新的觀點和做法,來改變與病态行爲相互關聯的反饋環。強調摸清家庭内部的相互關系格局,并通過(guò)對(duì)整個家庭的幹預來改變孳生個人心理症狀的家庭關系格局,使家庭産生新的沖突,并通過(guò)對(duì)沖突的重新自我組織,獲得新的變化(感受、行爲方面(miàn)),産生新的規則,互動模式。

 1.治療作爲擾動( Perturbation)

 在治療情景中,治療師面(miàn)對(duì)的是一個家庭,幹預的對(duì)象是家庭中被(bèi)稱爲問題的系統,這(zhè)個系統隻所以持續存在,因各個部分在交流中形成(chéng)了它特有的規則和維持方式。問題是有其功能(néng)的,是各成(chéng)員貢獻出來的,某種(zhǒng)意義上它也是表達了各個成(chéng)員的需求。即有時家庭中需要造出一個病人來。這(zhè)可能(néng)反映了,原有的模式過(guò)于陳舊已不能(néng)忍受,問題表達了改變的要求,或問題已改變了原有模式,或問題反映了這(zhè)個家庭在進(jìn)入一個新的階段——必須進(jìn)行某種(zhǒng)新的适應。在不同的發(fā)展階段,個體總是既要符合自己的新的發(fā)展方向(xiàng),又要和原系統保持必要的聯系以獲得支持,系統總是要對(duì)個體的變化提供著(zhe)支持,同時也要作出相應的調整。按照激進(jìn)構成(chéng)主義的觀點由于從一個系統到另一個系統之間不可能(néng)有直接的信息傳遞。故一個系統隻不過(guò)能(néng)給另一個以促進(jìn)信息形成(chéng)的刺激。這(zhè)種(zhǒng)促進(jìn)信息形成(chéng)的刺激是環境的改變,這(zhè)些改變起(qǐ)幹擾的作用,其作用的對(duì)象是問題系統的各個部分,問題系統受到幹擾産生新的信息,這(zhè)些新的信息起(qǐ)著(zhe)改變問題系統的操作模式的作用。因此,在治療情景中,治療者不确認任何東西,隻是挑動刺激起(qǐ)适應性的改變模式的反應來。在治療中可以通過(guò)所謂的循環提問,各式各樣(yàng)的症狀處方,或治療師的中立來達到。這(zhè)一原則決定了家庭治療師作爲遊戲破壞者的角色,他不再作爲道(dào)德說教者社會控制者,與家庭共同玩再加一把油的無結局遊戲。

  2.假設——循環——中立

  這(zhè)是系統家庭治療過(guò)程中的三條原則:

1)假設是指治療師根據對(duì)家庭掌握的信息提出的假設。這(zhè)個假設既是他對(duì)家庭進(jìn)行探索的出發(fā)點,又是對(duì)這(zhè)種(zhǒng)探索是否合适、有效而進(jìn)行的檢驗。假設實際上是指向(xiàng)新信息的路标。在會談中,假設首先具有一種(zhǒng)保障功能(néng),使得治療者在探索家庭關系模式的過(guò)程中的所作所爲有一個較爲清晰的脈絡。此外,提出的假設也是對(duì)家庭系統發(fā)出的強烈刺激脈沖。

2)中立:指的是一種(zhǒng)特殊的,實用的效應。在會談中由治療師的總的态度發(fā)揮出來,而不僅僅是指治療師的内在精神性的理解。治療師感興趣于撩撥起(qǐ)反應,并從這(zhè)些反應中得出推論,但又不作任何道(dào)德意義上的評價。切琴後(hòu)來指出:應該把中立描寫爲在治療師這(zhè)一方面(miàn)造成(chéng)一種(zhǒng)好(hǎo)奇的狀态。好(hǎo)奇引導我們探索和發(fā)現不同的觀點和運動,而不同的運動和觀點又帶來新的好(hǎo)奇心。

3)循環:指的是治療家的一種(zhǒng)能(néng)力,他能(néng)夠讓連續的提問中得到的反饋引導自己,他謀求得到關于家庭成(chéng)員之間的關系的信息,也就是有關差異和變化的信息。在提問中,他請每一位成(chéng)員表達對(duì)另外兩(liǎng)個家庭成(chéng)員之間關系的看法,這(zhè)項技術是在家庭治療中能(néng)引起(qǐ)多樣(yàng)化反應的有效工具。

  3.情景化

  按照系統論的觀點,一個特定的行爲隻有在與其背景結合起(qǐ)來考慮的情況下,即賦予這(zhè)個行爲以意義的參照系中,才是可以理解的。這(zhè)個背景是取決于一個觀察者的。同樣(yàng)的事(shì)件和行爲,由于不同的觀察者所取背景不同就具有了不同的意義。因此,治療家要首先探明和將(jiāng)要治療的問題有關的那些背景因素。并在治療中將(jiāng)這(zhè)些因素運用起(qǐ)來。如治療師可以使用種(zhǒng)種(zhǒng)不同的技術經(jīng)由對(duì)情景标記的重新定義而將(jiāng)情境的意義本身加以改變。這(zhè)種(zhǒng)改變所發(fā)生的後(hòu)續影響可能(néng)是一個家庭互動過(guò)程的改變,或某個問題症狀的改變。系統治療是資源取向(xiàng)的治療,常通過(guò)重新标記情境,來獲得對(duì)症狀意義的另一種(zhǒng)理解。

(二)治療的場地、時間、内容安排及程序

  家庭治療一般進(jìn)行 2 — 10 次,每次 1.5 — 2 小時。間隔 4 — 6 周。中間給家庭留出作業,給其變化的時間。治療的目标是觀察家庭的變化。使家庭産生自我組織的過(guò)程。

  1.治療室及附屬設備:正規的治療場所應該有治療室、觀察室、控制室、示教室、攝象機、監視器、錄象機等設施,構成(chéng)一個基本的單元。治療室内有座椅若幹,舒适但不讓來訪者過(guò)度放松。還(hái)要備有小孩凳子和玩具。椅子圍一小圓桌放置,不分主次、尊卑。

  2.預約、登記:在進(jìn)行正式治療會談前,被(bèi)治療的患者和家庭要先和治療機構接觸。有的通過(guò)電話,有的直接聯系,但均由秘書來接待,治療師基本上不露面(miàn)。秘書要記錄:來診背景(如是别的醫生轉診來,還(hái)是自己來的?);對(duì)家庭治療的了解程度,欲解決的問題;秘書還(hái)應該記錄初次和家庭談話的印象。然後(hòu)預約首次會談的時間。

  3.治療小組的準備性讨論

 繪制家譜圖是預備性讨論的第一項任務。在治療前,來診的家庭須填寫家庭背景表及兩(liǎng)系三代家譜,如父母二系三代人的人口學(xué)及健康情況,重要經(jīng)曆,受教育水平,婚姻、職業情況,主要精神衛生問題,根據了解的情況治療師要用通用符号、規則繪制一份家譜圖。在這(zhè)份圖上,重要的個人及家庭事(shì)件、問題、家庭動力學(xué)、家庭模式及家庭關系變得一目了然。成(chéng)爲治療師提出治療性假設的重要前提。接下來治療師將(jiāng)自己的想法提出來讨論,最後(hòu)以假設的形式對(duì)這(zhè)個家庭進(jìn)行多角度的解釋和描述,形成(chéng)治療的方向(xiàng),以便在與家庭的首次會談中能(néng)有多種(zhǒng)前進(jìn)的道(dào)路。最後(hòu)是對(duì)即將(jiāng)進(jìn)行的會談提出大緻的目标、任務、可能(néng)的難點。

(三)會談

  會談的過(guò)程包括:每次會談持續 60 — 90 分鍾。會談中途可安排 10 — 15 分鍾的咨詢性暫停,用于準備結尾幹預。這(zhè)時治療師對(duì)督導治療師(控制室的觀察者)報告自己的感受,接受觀察者的評論、建議。然後(hòu)總結出向(xiàng)家庭宣布的總結性評論内容。設計出家庭作業,再約定下次會談的時間。通常下次會談間隔 4 - 6 周,會談次數是 2 - 10 次。所以家庭治療是一種(zhǒng)長(cháng)間隔的短程治療。

  初次會談:此時要特别注意各個人坐的位置,所預備的椅子一定要比來人多,使人有選擇的自由。坐的位置與人們之間的關系有關;從中可以看出他們如何按排自己談論有關各個人的相互關系;可以看出他們是如何感受治療家與家庭的關系的,治療是否能(néng)成(chéng)功。家庭如何分配全家人的座位?父母坐在一起(qǐ)?或是兒子坐在他們中間?是否有一位向(xiàng)後(hòu)拉凳子?姑娘們是否坐的相互靠近?男孩們是否坐的較遠?坐的位置給了治療家一個提示,誰是同盟,誰和誰分裂等。典型的情況是父母訴說他們的孩子有問題。在介紹病情以前,治療家要先和父母打招呼,然後(hòu)和其他家庭成(chéng)員按年齡打招呼,以便尊重父母的權威。初次的介紹非常重要,這(zhè)有兩(liǎng)個原因:一是向(xiàng)全家亮明治療家的個人特點,減少治療的神秘性和移情現象;二是間接的暗示,家庭的問題不是唯一可談的問題。因爲是第一次和家庭會談,治療家是外人,要給家庭一個機會去判斷是否允許治療家進(jìn)入他們的家庭。治療家需要將(jiāng)自己在家庭暴露自己以前,將(jiāng)自己先展示給家庭。

  1.提問的技術:會談中對(duì)治療師來說主要是運用提問的技術。

1)循環性提問 circular questioning:會談常用循環性提問的方法,即當著(zhe)全家人的面(miàn)輪流而且反複地請每一位家庭成(chéng)員表達他對(duì)另外一個成(chéng)員行爲的觀察,或者對(duì)另外兩(liǎng)個家庭成(chéng)員之間關系的看法;提問一個人的行爲與另外一個人的行爲之間的關系。如你媽媽心情不好(hǎo)的時候,你們家裡(lǐ)的哪個人常常第一個去安慰她?”“按照您平時的經(jīng)驗推測,哪個人對(duì)今天的會談最感興趣?。由于這(zhè)類拐彎抹角的間接提問在被(bèi)問者的回答和其他聽者的内部回答之間制造了差異,引起(qǐ)持續的比較和搜索過(guò)程,因而極具啓發(fā)性、暗示性,有人稱之爲循環催眠

2)差異性提問 difference-making questioning:在家庭中由于某人生病,其他人自然會把注意力集中在症狀上或消極方面(miàn)而忽略積極的方面(miàn)。爲了壓縮症狀和擴展無症狀的時間、行爲和場所,使當事(shì)人認識到症狀性的行爲的出現是有條件的,提問中要特别注意提問例外的情況。如孩子在誰面(miàn)前很少或從來沒(méi)有象那樣(yàng)暴怒過(guò)?請你比較一下,你的孩子在哪些情況下容易煩躁不安;是你一句話的意思重複說幾次的時候,還(hái)是你放心讓他去做的時候?你估計一下,你哥哥幾分之幾象18 歲的小夥子,幾分之幾象3 歲的小寶寶?

 3)前饋提問 feed-forward questioning:是一種(zhǒng)未來取向(xiàng)的提問,它將(jiāng)病态或某種(zhǒng)行爲的積極賦義投射到將(jiāng)來。顯然,前饋提問是一種(zhǒng)資源取向(xiàng)提問,是針對(duì)當前臨床上習已爲常的缺陷取向(xiàng) ( 或病理取向(xiàng) ) 而提出來的。缺陷取向(xiàng)將(jiāng)某些有人際意義的行爲視爲純粹的障礙、病态,或是直線因果鏈上最後(hòu)的個人性結局。這(zhè)種(zhǒng)認識有促進(jìn)病态、使症狀慢性化可能(néng)性。資源取向(xiàng)卻要求我們重新認識病理症狀的功能(néng)意義及病人的健康資源。既往的診治模式較少考慮行爲與内心過(guò)程及家庭背景的關系,而資源取向(xiàng)促進(jìn)病人自立性,開(kāi)發(fā)其主動影響症狀的責任能(néng)力,將(jiāng)個人和家庭導向(xiàng)積極健康的新的生活模式。此種(zhǒng)提問可以刺激家庭構想關于未來的人、事(shì)、行動計劃等,故意誘導這(zhè)些計劃成(chéng)爲將(jiāng)會自我應驗的預言。或者反過(guò)來,讓有關人員設想在有誘發(fā)因素時如何使症狀性行爲再現,以便能(néng)誘導出家庭對(duì)誘發(fā)性因素的預防性行爲。如請你想象一下,如果我們今天的會談确實有效,你明天會是什麼(me)樣(yàng)子?你完全康複了又會是什麼(me)樣(yàng)子?”“以你們對(duì)這(zhè)孩子的了解,你們估計他爲了得到那些當病人的好(hǎo)處,會在什麼(me)時候有下一次發(fā)作?。後(hòu)一個問題可稱爲預防性提問。

4)假設性提問 hypothetical questioning:基于對(duì)家庭背景的了解,治療師從多個角度提出有時是出乎家庭意料的疑問。這(zhè)些假設須在會談中不斷驗證、修定,并逐步接近現實。治療師通過(guò)假設給家庭照鏡子,即提出看問題的多重角度,讓受治者自己認識自己,并有助于家庭行爲模式的改變,促進(jìn)家庭成(chéng)員的進(jìn)步,或者讓當事(shì)人將(jiāng)病态行爲與家庭裡(lǐ)的人際關系聯系起(qǐ)來。如請你們二位設想一下,要是這(zhè)孩子沒(méi)有那些陣發(fā)性氣喘症狀,你們在兩(liǎng)年前提起(qǐ)的離婚問題今天大概會發(fā)展到什麼(me)地步了?”“假如從現在開(kāi)始,媽媽不再去玩麻將(jiāng),你爸爸發(fā)火的機會會更多呢,還(hái)是會少一些?

  5)積極賦義positive connotation:是對(duì)當前的症狀、系統從積極的方面(miàn)重新進(jìn)行描述,放棄挑剔、指責态度而代之以一種(zhǒng)新的觀點。這(zhè)個觀點從家庭困境所具有的積極方面(miàn)出發(fā),并將(jiāng)家庭困境作爲一個與背景相關聯的現象來加以重新定義。在重新定義的過(guò)程傳達了這(zhè)樣(yàng)一個信息――情景是相對(duì)的,一種(zhǒng)現象的意義也是相對(duì)的,依看問題的角度不同而可以改變,而對(duì)于心理行爲問題可以有多種(zhǒng)角度,橫看成(chéng)嶺側成(chéng)峰塞翁夫馬,安知非福的典故,就是一個衆所周知的例子。例如對(duì)于口吃的患者,治療師說這(zhè)是用簡潔的語言表達最安全的信息的最好(hǎo)形式

6)軟化症狀( softening symptoms) 和去診斷 (de-diagnosing) :這(zhè)類提問是爲了將(jiāng)病人從标簽化的病态中解放出來,解除病人角色。從語言學(xué)叙事(shì)動詞的角度看,將(jiāng)動詞的 to be) 我是病人,改爲 to do) 我表現的象個病人;把我的神經(jīng)很衰弱,改變成(chéng)他懶的動腦子,暗示症狀并不是人格結構中不可動搖的成(chéng)分,也不是器質性病變的後(hòu)果,患者仍然對(duì)症狀有影響力。具體的做法是:對(duì)神經(jīng)性厭食的病人提問你是什麼(me)時候決定每天隻吃兩(liǎng)勺飯的?;對(duì)長(cháng)期被(bèi)當作癫痫診治,而實際上是癔症的病人及其家人說我們今天宣布給你摘帽了,以後(hòu)在也不用擔心那些禁忌,你象其他人一樣(yàng)什麼(me)都(dōu)可以做。我們把癫痫當作一頂帽子,你要是戴膩了,或者頭長(cháng)大了帽子嫌小了,把它扔了就是

 值得提醒的是,這(zhè)些技術之所以被(bèi)稱爲系統式的,原因在于與直接闡釋相比,它們超越了平時我們所習慣了的直線式因果思維,遵循的是循環因果思維。前者按事(shì)件的時間先後(hòu),對(duì)症狀性行爲按序列“ A — B — C — D ”作節段性處理,人爲的确定 A B 的原因, B C 的原因,...... 。但這(zhè)卻忽略了行爲常常是共時性發(fā)生,而且有反饋性聯系,作用方向(xiàng)是雙向(xiàng)甚至是多向(xiàng)的現實。循環因果思維體現了系統論和控制論的觀點,通過(guò)上述技術體現出來就促進(jìn)了對(duì)觀察對(duì)象的整體性理解。

  2.布置作業

  布置的作業是爲了促動家庭在生活中,也能(néng)繼續産生某些變化。是系統治療極爲重要的一環。

1)悖論(或反常)幹預 (paradoxical intervention) 和症狀處方 (symptom-prescription)

  家庭治療師要求患者故意保持或加重症狀性行爲。例如,對(duì)成(chéng)天擔心失眠的患者說睡不著(zhe)覺的時候,請睜大眼睛盯著(zhe)天花闆某個地方,舌頭抵住硬腭,命令自己堅決不睡覺;對(duì)強迫性思維的患者說建議每天上午、下午、晚上各用半小時的時間,把那些念頭集中起(qǐ)來想個夠,不能(néng)有一分鍾的縮短或者延長(cháng);對(duì)于目光不能(néng)集中,害怕餘光看人的學(xué)生,要求他上課時允許自己注意力不集中,分出一大部分注意力看那些幹擾自己的地方,隻留小部分注意力聽課。這(zhè)種(zhǒng)以毒攻毒的治療技術,常常能(néng)迅速控制不合意的症狀性行爲。這(zhè)樣(yàng)做的道(dào)理是:有些病人及家屬對(duì)待病症過(guò)分關注,治療師故意引導其誇大、擴展病态體驗,達到使他們自己都(dōu)覺得可笑的地步,從而産生領悟,起(qǐ)到刹車的作用。對(duì)某些病人治療師要布置一些令其抵制或反感的作業,如要求經(jīng)常吵架的夫妻每周吵兩(liǎng)次架,而病人不願去做,這(zhè)樣(yàng)一來正好(hǎo)有利于終止症狀。與此相反,有些行爲是合意的行爲,而治療師承卻故意不讓做,這(zhè)樣(yàng)反而促使病人或者家人設法去做。如對(duì)因患有驚恐發(fā)作而不敢出門的病人,治療師故意要求他不能(néng)出門,有時反而激起(qǐ)他出門鍛煉的努力。

2)單、雙日作業 (homework for odd-nembered and even-numbered days)

  建議患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行爲。星期一、三、五、你可以裝小孩或病人,什麼(me)都(dōu)需要幫助和滿足,不然就發(fā)病給(指媽媽)看;二、四、六裝大人,做作業、買菜、掃地、拖地闆,管理自己和家庭。星期天随你便,你覺著(zhe)當病人舒服,當小孩好(hǎo)就繼續當;若覺得當小孩或病人沒(méi)勁,就長(cháng)大成(chéng)18 歲,表現的象個成(chéng)年人。随你變。與此同時,要求其他家庭成(chéng)員觀察患者兩(liǎng)種(zhǒng)行爲各有什麼(me)好(hǎo)處。這(zhè)類作業的作用是醉翁之意不在酒,治療者的主要目的是傳達一種(zhǒng)信息,一種(zhǒng)言外之意,引起(qǐ)對(duì)厡有退化和症狀性行爲的反思或領悟,并選擇進(jìn)步的方向(xiàng)。另外,面(miàn)對(duì)沖突處境的人,如與父母情感紐帶解離困難的青少年,其困惑常起(qǐ)于不能(néng)同時處理矛盾 (ambivalent) 的信息。這(zhè)個作業可以幫助他們辨别自己的心理需要,澄清矛盾,學(xué)會用異時性的方式處理事(shì)态。

3)記秘密紅帳(keeping merit-accounts)

 有些家庭習慣于翻舊帳,系統治療師戲稱爲記黑帳說壞話。治療師要求家庭成(chéng)員對(duì)病人的進(jìn)步和良好(hǎo)表現進(jìn)行秘密記錄,不準記壞表現和症狀,直到下次會談時才由治療師當衆宣讀。有時也要求病人記錄父母的優點和進(jìn)步。常有數量上的要求,如必須記滿 20 條後(hòu)才能(néng)預約下次會談這(zhè)種(zhǒng)作業主要針對(duì)家庭中常見的缺陷取向(xiàng)的現象:如家庭中有成(chéng)員出現不合意行爲表現後(hòu),其他人會有焦慮、沮喪、挑剔等負性情緒和态度。這(zhè)樣(yàng)的作業一方面(miàn)促進(jìn)其他成(chéng)員的注意力重新分配,另一方面(miàn)則誘導   病人作出合意的行爲,使之有立功受獎的機會。不少家庭在接受此任務時會面(miàn)露難色,甚至表示不可能(néng)寫出那麼(me)多條來。對(duì)這(zhè)樣(yàng)的家庭要強調,正因爲如此他們才更應該做這(zhè)道(dào)作業。

4)角色互換(role-exchanging)

 讓家庭成(chéng)員定時或因事(shì)而定,交換在家中的角色,最好(hǎo)具體到當前的事(shì)務中。比如,請喜歡挑剔的丈夫親自下廚房做飯;請拖拉的兒子負責每天喚醒全家;請事(shì)無巨細皆要親自幹預的妻子象丈夫那樣(yàng),過(guò)幾天依賴或不管閑事(shì)的日子。

5)水槍射擊或彈橡皮筋

 讓家庭成(chéng)員以善意、戲谑的方式,直接對(duì)不合意的行爲或關系進(jìn)行幹預。令家庭成(chéng)員準備玩具水槍或橡皮筋,當誰出現不合意行爲時變瞄準行爲者的眉心射擊或彈擊,即便是對(duì)權威的、不苟言笑的父親或母親也須執行。比如說你對(duì)媽媽一句話說10 遍感到厭煩,但她有她的道(dào)理,而且一種(zhǒng)習慣也不可能(néng)馬上改掉。我們先約定一個指标,讓她一天内同樣(yàng)的話可以重複 5 遍,你得留意數著(zhe),如果超過(guò)這(zhè)個限額,你就拿水槍射她。反過(guò)來,如果你媽媽提醒了3 遍,你還(hái)不做作業,她也要這(zhè)樣(yàng)懲罰你。這(zhè)種(zhǒng)幹預看上去象是一道(dào)行爲作業,但它的意義并不在于實際上做不做,而是在觀念層面(miàn)上給予沖擊。通常,大多數家庭都(dōu)不認真執行,他們在接受任務時不我待已經(jīng)發(fā)出會心的笑聲;少數家庭可能(néng)會嘗試著(zhe)做,這(zhè)兩(liǎng)種(zhǒng)情況均能(néng)快速終止不合意的行爲模式。

6)定期寫信或打電話

  對(duì)居住外地不容易來繼續訪談的家庭,須維持治療關系和幹預效應。這(zhè)就要求家庭成(chéng)員定期寫信或打電話彙報進(jìn)步,尤其是以前沒(méi)有過(guò)的新行爲。做法同記紅帳,在打電話彙報時,家庭要拿出記錄好(hǎo)的秘密紅帳,當衆宣讀、互相确認,治療師在聽到後(hòu)要及時鼓勵并布置新的作業。